氏名（本名）※  

お住まいの都道府県※  
届いた荷物の発送元との照合に使用します。
（例）東京都／埼玉県

メールアドレス※  

ご連絡先  
電話でのご連絡をご希望の方はご入力願います

楽器名※  
（例）クラリネット

楽器のメーカー※  
楽器のメーカー名をご記入ください。

楽器の品番  
できるだけご記入ください。（例）YFL-714

楽器の製造番号  
部品の有無等の確認用です

不具合・修理希望箇所※  
（例）頭部管にヒビ／落として主管が凹んだ

修理歴  
以前に修理（調整）した内容をご記入ください。

コメント  
要望・質問・修理希望日などご自由にご記入ください